بي‌خوابي در سالمندان شايع است و اغلب تشخيص داده نشده و مي‌تواند موجب موربيديته قابل توجه در بيماران شود. شرح‌حال و معاينه فيزيکي گام به گام و کامل واز جمله پرس‌وجو درباره همبستر بيمار و استفاده يا عدم استفاده از جدول ثبت اطلاعات خواب، اقدامات تشخيص ارزشمندي هستند.
از پلي‌سونوگرافي بايد تنها در بيماراني کمک‌گرفته شود که شرح حال آنها مطرح‌کننده يک اختلال تنفسي مشخص مرتبط با خواب يا اختلالات حرکتي مرتبط با تنفس باشد. بيماري‌هاي فيزيکي يا روانپزشکي مرتبط بايد همانند ساير بيماران سالمند تحت درمان قرارگيرند. بهبود سلامت خواب اغلب در موارد بي‌خوابي خفيف تا متوسط باعث بهبود علايم مي‌شود؛ در حالي که مي‌توان براي موارد مقاوم‌تر، از انواع درمان‌هاي غيردارويي کمک گرفت. بيشتر داروهاي نسخه‌اي و غيرنسخه‌اي با خطر قابل توجه عوارض جانبي و تداخلات دارويي همراه هستند و برخي ديگر با داشتن نسبت خطر به منفعت قابل قبول در بيماران سالمند ترجيح داده مي‌شوند.
مقدمه
بي‌خوابي که به صورت خواب ناکافي از نظر کميت يا کيفيت تعريف مي‌شود، باعث اختلال در هوشياري و فعاليت روزانه مي‌گردد. درحالي که اين اختلال در سالمندان شايع است، اغلب تشخيص داده نمي‌شود يا درمان آن ناکافي است. بي‌خوابي مي‌تواند عواقب ناخواسته خطيري از جمله اختلال در توجه و حافظه، افسردگي، حملات سقوط و احساس کاسته شدن از کيفيت زندگي را به دنبال داشته باشد. بي‌خوابي را مي‌توان براساس طول مدت (حاد [کمتر از 4 هفته] يا مزمن)، شدت (خفيف يا شديد)، تاثير بر خواب (اختلال در شروع يا تداوم خواب يا هر دو) يا علت آن (موقعيتي [مرتبط با استرس‌هاي حاد زندگي]، اوليه يا ثانويه به ساير اختلالات طبي يا روانپزشکي) تقسيم‌بندي نمود؛ هرچند تمام اين دسته‌ها مي‌توانند با يکديگر همپوشاني قابل توجهي داشته باشند.
بيشتر موارد از طريق گرفتن شرح‌حال کامل قابل تشخيص هستند و از آزمون‌ها براي بيماراني که شرح حال آنها وجود يک اختلال طبي خاص را مطرح مي‌کند، کمک گرفته مي‌شود. درمان مي‌تواند سپس بر اختلالات زمينه‌اي (درصورت وجود) متمرکز گردد و از ساير روش‌هايي که استفاده فراگير برتر دارند از جمله آموزش سلامت خواب، مداخلات غيردارويي و در صورت لزوم درمان دارويي نيز کمک گرفته شود.
ارزيابی
يک شرح حال هدفمند از وضعيت خواب بيمار بايد گرفته شود و در صورت امکان درباره همبستر بيمار نيز پرس‌وجو شود. اين موارد شامل طول مدت علايم، انواع و شدت اختلال ايجاد شده، مشکلات خاص (در به خواب‌رفتن يا تداوم خواب)، الگوها و عادات خواب و عوامل برانگيزاننده و پيش‌برنده شناخته شده هستند. داشتن يک جدول خواب (جدول 1) مي‌تواند جزيياتي را که در ابتدا به وسيله بيمار مورد توجه قرار نگرفته‌اند، آشکار کند. عوامل فردي و اجتماعي مرتبط (انزوا، تنها بودن، محروميت، تغيير محل زندگي، امنيت يا نگراني‌هاي مالي) که مي‌توانند نشان‌دهنده وجود بي‌خوابي موقعيتي موقت باشند، از جمله عوامل کليدي در شرح حال به شمار مي‌روند. بيماري‌هاي طبي و روانپزشکي مختل‌کننده خواب و نيز شرح حال مصرف داروها و الکل نيز بايد به دقت مورد توجه قرار گيرند (جدول 2).
معاينه فيزيکي کامل اما هدفمند، مشتمل بر ارزيابي وضعيت نورولوژيک و ذهني بايد به دنبال پيدا کردن يافته‌هاي تاييدي درباره مشکلات مطرح شده در شرح حال از جمله شواهد وجود بيماري‌هاي همراه ايجادکننده بي‌خوابي باشد که در جدول 2 فهرست شده‌اند.
زماني که شرح حال و معاينه فيزيکي مطرح کننده آپنه خواب، سندرم پاهاي بي‌قرار يا نارکولپسي باشند يا زماني که تشخيص غيرقطعي است، درمان شکست خورده است يا بيداري از خواب با رفتارهاي غش يا آسيب زمان همراه است، آزمون‌هاي بيشتر مانند ابزارهاي پيمايشي (Survy Tools) و پلي‌سومنوگرافي بايد مورد استفاده قرار گيرند.
ممکن است ارجاع براي درمان انديکاسيون داشته باشد. بي‌خوابي ثانويه ناشي از يک يا چند علت ممکن است همراه با اختلالات اوليه خواب وجود داشته باشد و براي به حداکثر رساندن منافع درمان، تمام عوامل دخيل بايد مورد توجه قرار گيرند.
درمان
تعريف دقيق انتظارات بيمار از مداخلات درماني حايز اهميت است زيرا اين مساله بخش عمده‌اي از منافع حاصل را مشخص مي‌کند. آموزش، اقدامي کليدي در تقريبا تمام موارد اختلالات خواب است و قبول کردن يا درک برخي توصيه‌ها ممکن است بدون دادن توضيحات دقيق، براي بيمار دشوار باشد. مشکلات همراه دخيل که نيازمند درمان‌هاي اختصاصي هستند نيز بايد مانند ساير بيماران سالمند تحت درمان قرار گيرند.
آموزش سلامت خواب
بيشتر بيماران از اقدامات کلي براي بهبود سلامت خواب منفعت مي‌برند (جدول 3). تغييرات سبک زندگي و عادات خواب از جمله داشتن يک برنامه منظم، اجتناب از فعاليت‌هايي که مانع آرام‌بخشي (relaxation) مي‌شوند، بهينه‌سازي محيط خواب و حذف محرک‌هايي که با خواب تداخل دارند مي‌توانند براي بهبود اختلالات خواب خفيف يا موقعيتي کافي باشد. بهينه‌سازي سلامت خواب بايد هميشه بخشي از رژيم‌هاي درماني پيچيده‌تر نيز باشد.
درمان غيردارويی
بيماراني که پس‌از آموزش سلامت خواب همچنان علامت‌دار باقي مي‌مانند بايد تحت مداخلات بيشتري قرار بگيرند. اگرچه طول مدت استفاده از روش‌هاي شناختي ـ رفتاري پيش‌از استفاده از داروها مشخص نيست، امتحان کردن بيشتر اين مداخلات منطقي و بي‌خطرتر از استفاده از داروها است و ممکن است به تنهايي يا در کنار ساير درمان‌ها براي اجتناب از استفاده طولاني از داروهاي خواب‌آور کافي باشد. برخي از اين رويکردها به کمک آموزش و ارزيابي‌هاي دقيق‌تر و فرموليزه‌تر، باعث تقويت اصول آموزش سلامت خواب مي‌شوند. به کار بستن اين رويکردها ممکن است نيازمند زمان (چند هفته يا بيشتر) و آموزش ويژه درمان‌گر يا ارجاع به يک متخصص خواب درماني باشد.
درمان شناختي ـ رفتاري مي‌تواند موجب بهبود قابل توجه و طولاني‌مدت در تمام نسخه‌هاي بي‌خوابي شود و مي‌تواند به عنوان يک جايگزين موثر براي دارو درماني در بيماران مصرف‌کننده مزمن داروها مورد استفاده قرارگيرد. آرامش درماني (Relaxation Therapy) از طريق آرام‌سازي پيشرونده عضلات (منقبض و شل کردن منظم تمام گروه‌هاي عضلاني عمده)، ژرفايش (Meditation) و تصورات هدفمند (تصورکردن محل‌هاي آرام و گوش دادن به صداهاي آرامش‌بخش) باعث کاهش استرس فيزيکي و ذهني، درست پيش از زمان خواب مي‌شود. کنترل محرک‌ها (Stimulus control) متضمن حذف تمام فعاليت‌هاي غيرمرتبط با خواب از اتاق خواب است و ممکن است نيازمند يک بررسي پيمايشي کامل محيط خواب براي حصول اطمينان از کامل بودن آن باشد. محدود سازي خواب (Sleep restriction) نيز بر خوابيدن تنها در رختخواب تاکيد دارد و به علاوه از يک برنامه دقيق براي افزايش زمان خواب در شب (با هدف خواب به مدت متوسط 7 ساعت) و کاهش چرت‌‌زدن در طول روز تاکيد دارد. کنترل شناختي (Cognitive control) به شناخت احساسات و افکار ناخواسته يا منفي و اعتقادات و گرايش‌هاي غير کارکردي (مانند نگراني بيش از حد درباره عواقب نخوابيدن) کمک مي‌کند و آنها را با توقعات واقع بينانه درباره خواب و کمبود خواب، جايگزين مي‌کند. اين روش بر حذف «تلاش براي خوابيدن» و کاهش نگراني درباره انجام فعاليت‌هاي روز بعد در صورت غيرکافي بودن خواب تاکيد مي‌کند. مي‌توان از منابع آموزشي آن‌لاين موجود(1)، براي کمک به شناخت درماني بهره گرفت.
درمان با نور روشن، يک روش درماني جديد است که مي‌تواند آزادسازي ملاتونين را تغيير دهد. در اين روش فرد با طيف نوري کاملا قابل مشاهده به ميزان 10000 – 3000 لوکس) براي دوره‌هاي زماني تدريجا افزايش‌يابنده (ميزان هدف 2ـ 1 ساعت) در اول صبح (براي بيماران دچار اشکال در به خواب رفتن) يا ابتداي عصر (براي بيماران دچار اشکال در تداوم خواب) مواجهه داده مي‌شود. دستورالعمل‌هاي اين روش درماني متفاوت هستند و هنوز استاندارد نشده‌اند. اين روش نيازمند پايبندي قابل توجه بيمار است. ميزان تحمل و کارآمدي اين روش و نيز تداوم منافع آن متغير است و بيماران مبتلا به حساسيت به نور، مانيا يا ساير اختلالات خلقي يا مبتلا به بيماري‌هاي چشمي اوليه، احتمالا نبايد از اين مداخله درماني استفاده کنند.
نتيجه‌گيری
بي‌خوابي در بيماران مسن مي‌تواند احساس تندرستي فردي را تحت تاثير قرار دهد و موربيديته قابل توجهي به دنبال داشته باشد. از اين رو ارزيابي خواب بايد به عنوان يکي از اجزاي اصلي ارزيابي جامع بيماران مسن مدنظر باشد. شناسايي و درمان بسياري ار عوامل دخيل بالقوه، براي موثر بودن درمان ضروري است. اگرچه آموزش درباره بهداشت خواب مناسب، به بسياري از بيماران کمک مي‌کند، درمان‌هاي بيشتر به کمک تغييرات شناختي ـ رفتاري، نوردرماني يا داروها ممکن است براي بهبود کافي علايم ضرورت پيدا کنند.
